Dépression-s, médecine et antidépresseurs : éléments de réflexion

 Introduction

Avec environ 15% de la population française diagnostiquée comme dépressive [1]et plus de 100 millions de cas recensés chaque année par l’OMS, les formes de dépressions constituent aujourd’hui un problème de santé publique majeur en raison des conséquences médicales, psychosociales et éco­nomiques qu’elles induisent.

Plus particulièrement, cette recrudescence exponentielle des âmes tourmentées pose directement la question de leur prise en charge par le secteur de la santé. L’avènement notamment des antidépresseurs comme moyen thérapeutique premier dans le soin apporté à un « quoi dépressif ? » oscillant entre débats théoriques animés et « appropriations » professionnelles diversifiées pose directement la question de l’influence de ces molécules chimiques sur les représentations et les modes d’implications professionnelles des médecins généralistes et psychiatres en charge du mal de vivre témoigné par leurs patients.

Molécule miracle ou témoignage de l’hégémonie d’une pensée biologique et technique redéfinissant totalement la relation soignant-soigné, les enjeux scienti­fiques et praxéologiques que recouvre le traitement des dépressions sont aujourd’hui au centre de préoccupations sociales et médicales appelées à s’intensifier dans le futur d’une société en prise avec ses doutes.

 Dépression-s : tour d’horizon de l’effet « antidépresseurs » en médecine générale et psychiatrique

Malgré la réorientation de la psychiatrie contemporaine vers une voie plurithéorique ou biopsychosociale dans l’approche et le traitement des troubles de la personnalité et/ou de l’humeur [2]2), de farouches oppositions théoriques subsistent toujours entreles partisans d’un mo­dèle psychologique et les tenants du modèle biologi­que [3]3). La diversité et la complexité des causes invoquées et des symptômes perçus des formes dépressives [4]4)rendent difficile l’apposition d’un diagnostic fiable et valide. Toutefois, bien qu’encore aujourd’hui critiqué pour son réductionnisme théorique dans l’organisation de l’être humain, les progrès apportés par le modèle biologique dans la compréhension et le traitement des dépres­sions ne peuvent être minimisés.

Notons surtout que ce formidable essor de la théorie biologique doit en partie sa légitimité avec la découverte des antidépresseurs en 1957 (Kline, Khun) et de leur efficacité biochimique (entre 60% et 70% de taux de réponse po­sitif) dans le traitement de patients « reconnus » comme dépressifs.

Toutefois, si ces molécules sont à la fois fort prescrites en médecine générale et en psychiatrie, il semble cependant difficile de concevoir qu’une spécialisation dans l’une ou l’autre de ces deux spécialités n’ait pas construit chez ces médecins des « spécialités représentationnelles » circonscrites à leur activité spécifique et à leur(s) objet(s) d’interventions.

De cette hypothèse soutenue et explorée au travers du concept des représentations professionnelles [5], nous pensons primordial de mettre en compréhension l’incidence de la molécule « antidépresseurs » dans la construction des représentations professionnelles portées par des groupes professionnels faisant partie d’un même tout (le corps médical) mais dans des singularités propres à leurs activités (médecine générale ou psychiatrique).

De même, parce que les antidépresseurs symbolisent, a priori, la prégnance d’une conception biologique en action dans le traitement des troubles dépressifs, le recours au concept d’implication professionnelle comme« moyen d’explication et de compréhension des conduites d’un sujet professionnel dans les rapports qu’il établit avec son environnement professionnel » [6], nous semble un élément de compréhension pertinent des conduites mises en œuvre par des psychiatres et des médecins généralistes devant faire face à cette souffrance de l’intime.

 Les représentations sociales : une lecture pratique de l’environnement

C’est à Serge Moscovici que l’on doit l’élaboration du concept dereprésentation sociale comme « un système de valeurs, de notions et de pratiques ayant une double vocation. Tout d’abord, d’instaurer un ordre qui donne aux individus la possibilité de s’orienter dans l’environnement social, matériel et de le dominer. En­suite d’assurer la communication entre les membres d’une communauté. » [7]De cette définition se sont ensuite constituées deux approches d’appréhension des repré­sentations sociales.

La première de ces approches est celle dite d’ « Aix ». Plus spécifiquement, le courant « Aixois » entend aborder les représentations sociales comme un ensemble d’informations, de croyances et de pratiques structurant l’ensemble du champ représentationnel d’un groupe par rapport à un objet donné. Abric [8](1976) fait l’hypothèse que les représentations sociales s’organisent autour d’un noyau central, constitué d’un ou plusieurs éléments, déterminant la signification et l’organisation de la représentation. Le noyau central fait figure de consensus en constituant la base commune des représentations sociales collectivement partagées. L’étude sur le groupe idéal [9]nous amène justement à penser que les éléments du noyau central, en assumant une pluralité de sens, forment un « centre mobile » [10]comme socle de consensus entre les groupes.

Le deuxième grand courant théorique des représentations sociales, dit courant « Genevois », pense quant à lui qu’il est insuffisant de définir les représentations sociales en termes de consensus et qu’il importe avant tout de les prendre comme « des prises de position de nature différente, même si des repères communs peuvent être utilisés » [11]. Le rejet d’une conception consensuelle des représentations sociales est sous-tendu ici par l’existence de« principes générateurs de prises de position »différents, activés selon le contexte social. [12]Cette conception aboutit« au partage de points de références à partir desquels sont prises les position. » [13]

 Représentations et implication professionnelles des médecins généralistes et psychiatres face au « quoi dépressif ? » : la théorie pour comprendre l’action

Les représentations professionnelles sont à comprendre comme une catégorie de représentations sociales« partagées par les membres d’une même profession sur des objets relevant de leur milieu professionnel propre. Circonscrites par la nature des objets qui les engendre et par l’activité des sujets qui les portent. » [14]Parce qu’elles sont partagées par les acteurs professionnels,« elles fondent les identités professionnelles correspondant à des groupes du champprofessionnel considéré. » [15]

Par leurs caractères descriptif, évaluatif, prescriptif et conditionnel, les représentations professionnelles apparaissent particulièrement intéressantes par leurs qualités de mise en compréhension des attitudes et des pratiques des acteurs en situation professionnelle.

Nous lions dans cette étude le concept des représentations professionnelles à celui de l’implication professionnelle. Supposant préalablement la notion d’engagement [16], pouvant, dans le cas de notre étude, être entendue comme un« acte relatif à la prise de déci­si on d’un individu dans une situation don­née » [17], l’implication professionnelle est susceptible de recouvrir des natures différentes suivant le sens que les individus donnent à leurs conduites, en fonction des repères qui les guident et leur sentiment sur la manière dont ils contrôlent leurs activités professionnelles. On voit ainsi trois dimensions : Sens-Repères-Contrôle (S+R+C) donnant par leur combinaison un état particulier d’implication.On parlera alors soit d’implication « en négatif » quand celle-ci se caractérisecomme« sans distance avec l’action, dans une connaissance compacte et ramassée, dans le flou identitaire » ; soit d’une implication « active »« dans l’explicitation de ses actions, par l’explication des savoirs, dans la revendication d’une identité « labellisée ». » [18]

Aussi, bien que cette recherche exploratoire ne réponde pas complètement à l’exigence pluri-méthodolo­gique nécessaire à une étude exhaustive des représentations sociales [19], notre choix du courant « Aixois » comme base théorique de notre recherche se fonde sur la capacité de la théorie structurale d’engendrer une image stable de l’objet d’étude visé. En cherchant à relever les consensus autour des molécules comme éléments de signification de la dépression-s, notre étude tend à démontrer qu’une présence différenciée de représen­tations autour de cet objet marque non seulement sa capacité à engendrer plusieurs types de représentations mais également qu’une certaine forme de représentations professionnelles [20] portée par un individu ou groupe participe à la mise en œuvre d’une forme d’implication professionnelle particulière à cet individu ou ce groupe.

Plus spécifiquement, en soulignant les modifications considérables des pratiques de soins apportées par les découvertes médicamenteuses dans la manière de s’approprier son rôle et sa pratique de médecin face à la dépres­sion-s, ce sont les trois dimensions du concept d’implication professionnelles qui sont questionnées ici.

Soit en résumé : Les antidépresseurs participent-ils comme des repères d’action soignante susceptibles de ré-organiser le sens que donnent les MG et MP aux troubles dépressifs et leurs pratiques ? Quelle capacité de contrôle le praticien peut-il avoir sur la molécule ?

 Présentation de l’étude et résultats : la spécialité médicale comme grille de lecture et d’action particulière face au mal de vivre

Les investigations ont été menées autour de 8 médecins généralistes et 7 médecins psychiatres exerçant dans le département de la Haute-Garonne autour d’entretiens semi-directifs reposant sur une grille de 21 questions construites selon cinq axes d’idées répartis de manière non li­néaire sur les thèmes des représentations professionnelles de : leur rôle profession­nel respectif / la dépression-s/ l’utilisation d’antidépresseurs dans le traitement de la dé­pression-set comme vecteurs de conduites professionnelles particulières.

Chacun de ces entretiens fut soumis individuellement et collectivement à une analyse de contenu qualitative et quantitative par le recours au logiciel d’analyse de données textuelles Alceste [21] ayant permis la construction de trois classes de discours différenciées.

• Une première classe significative de médecins généralistes que nous résumerons par : Etre médecin c’est savoir prescrire : « centralité » des antidépresseurs dans une représentation chi­mique et technique du soin des dépressions. Des professionnels désimpliqués ?

L’analyse effectuée sur cette classe tend à démontrer une « sur »-valorisation des antidépresseurs dans le soin apporté aux patients dépressifs. En faisant intervenir une représentation triangulaire du soin, où le traitement chimique occupe une place soignante d’égale importance - voir supérieure - avec le praticien, la classe 1 tend à présenter une confusion des rôles entre l’outil et le médecin. La difficulté déclarée de certains de ces professionnels à poser un contrôle avisé et réfléchi dans l’utilisation de la molécule chimique, semble instaurer l’outil antidépresseurs comme l’élément surplombant toute démarche soignante, soit comme acteur « central » du soin tendant à assigner le professionnel de santé au simple rôle de prescripteur.

« C’est sûr qu’il y a un trouble biologique quand même. Il y a un truc biologique à la base, évidem­ment. Je ne me suis jamais posée la question, mais si on met un médicament et qu’il marche, c’est qu’il y a un trouble biologique, non ? »

• Une seconde classe significative de médecins psychiatres résumée ici par : La dépression-s : maladie du sujet psychosocial. Nécessité d’une approche « psy » impliquée et impliquante comme mode de pratique de soin.

L’analyse effectuée sur cette deuxième classe a pu mettre en avant une représentation « psy » de la dépression-s. Considérée prioritairement par ces professionnels de santé comme l’expression somatique et psychique d’un Moi en souffrance dans son rapport singulier au monde, le geste « prescriptif » ne sera motivé chez le praticien que par sa décision propre d’acteur médical tenu par l’obligation d’atténuer la souffrance « somatique » de celui qui s’adresse à lui. Véritable démystification et déconstruction du modèle biologique et de ses techniques, le discours général de cette classe s’attache au principe que nous résumerons par : « Savent ce qui font ! » Soit, plus explicitement, que toute lecture et toute action thérapeutique ne peut trouver justesse, pertinence et utilité que dans l’expérience pratique et raisonnée du praticien en relation directe et personnelle avec le sujet singulier qui lui demande son aide. Cette mise en distanciation réflexive du professionnel tant sur l’objet dépression-sque sur ses pratiques de prise en charge favorise fortement la validation de l’hypothèse d’une implication active et conscientisée de l’acteur de sa pra­tique profes­sionnelle.

« Enfin, c’est pas de façon très orgueilleuse que je dis cela hein, mais je pense que le temps, le temps de l’expérience, fait qu’on a tous les éléments pour bien prendre en charge les gens sur le critère de savoir prendre du temps, de savoir effectivement êtretolérant etc. » 

• Une troisième classe significative de médecins psychiatres que nous définirons par : De la nécessité d’une évaluation rigoureuse des dépressions comme garante d’une pratique de soins adaptée.

L’analyse opérée sur cette troisième classe a permis de mettre en évidence l’importance particulière portée par ces profes­sionnels de santé à une évaluation rigoureuse de la nature « réelle » et profonde de chaque souffrance psychique dans leur singularité et leur diversité de sens et de nature. Affirmant la nécessité d’une exhaustivité des « angles de vue » théoriques et analytiques comme la principale garantie d’une pratique de soins ciblée et efficace, la mise en hiérarchisation du système représentationnel porté sur l’objet dépression-sappellerait de fait une « flexibilité » des pratiques selon la nature reconnue à la plainte du patient. Cette compréhension plurielle de la dépression-sou des troubles dépressifs permet de favoriser l’hypothèse d’une capacité de mise en distanciation réflexive et organisée de ces praticiens tant sur leurs pratiques soignantes que sur leurs représentations des antidépresseurs comme éléments périphériques d’un objet dépression-smultiforme oscillant dans une distance plus ou moins proche du noyau central selon la nature et le sens donné à l’objet.

Au delà de l’analyse individuelle de ces trois classes, retenons principalement qu’en s’inscrivant de droit comme « les spécialistes » des pathologies mentales, les psychiatres des classes deux et trois sont ceux qui avancent le plus clairement leurs compétences techniques et théoriques comme la base fonda­trice de leurs « capacités professionnelles » à apporter des éléments de connaissances et de prise en charge pertinents et exhaustifs quant à l’objet dépression-s.A contrario, l’attachement au « comment soigner » plutôt qu’au « pourquoi soigner » de la majorité des MG interrogés s’avère comme une trace importante de l’influence des antidépresseurs comme éléments de significations de leurs propres représenta­tions de la dépression-s. La molécule chimique, en surplombant la pratique du mé­decin, surplomberait de pair sa capacité de distanciation avec l’objet dépression-s.

 Conclusion

Parce que l’ensemble des trois classes témoigne d’une puissance soignante des antidépresseurs d’inégale importance, tant pour la fréquence de leur prescription que la valeur thérapeutique positive ou négative qui leur est accordée, l’influence du médicament comme élément constitutif de représentations professionnelles semble à ce stade de recherche mériter une mise en graduation motivée selon le sens donné initialement par le professionnel de santé à son action thérapeutique et sa re-connaissance initiale du « quoi dépressif » dans sa nature et son expression symptomatique.

Si nous parlons d’influence « valorisée » pour la classe 1, d’influence « rejetée » pour la classe 2 et d’influence « contrôlée » pour la classe 3, la « pertinence » que semble prendre la formulation de nos hypothèses de recher­che nous oblige à chercher plus loin et plus vaste dans un objectif nécessaire de vali­dation - ou non - de ce que soulève cette première étude comme initiation à l’analyse des enjeux des représentations professionnelles de la dépression-s(au travers de l’angle « effet antidépresseurs ») comme facteurs d’action et de compréhen­sion des pratiques professionnelles d’un secteur médical appelé à une confrontation exponentielle de cette immi­nente problé­matique sanitaire et sociale.